為加快推進我市基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次，增強城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（以下簡稱職工醫(yī)保）基金抗風(fēng)險能力，保障城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)省府辦公廳《關(guān)于加快推進我省基本醫(yī)療保險和生育保險市級統(tǒng)籌工作的通知》（粵辦函〔2010〕487號）和市府辦公室《江門市社會保險市級統(tǒng)籌實施辦法》（江府辦〔2004〕145號）精神，結(jié)合我市實際，制定本工作方案：
一、指導(dǎo)思想、基本目標(biāo)和基本原則
�。ㄒ唬┲笇�(dǎo)思想。
以鄧小平理論和“三個代表”重要思想為指導(dǎo)，深入貫徹落實科學(xué)發(fā)展觀，以人人享有基本醫(yī)療保障服務(wù)為目標(biāo)，堅持以人為本，按照政府推進、政策統(tǒng)一、分級管理、風(fēng)險調(diào)劑的原則，進一步完善和統(tǒng)一職工醫(yī)保政策，提高統(tǒng)籌層次，增強基金調(diào)劑共濟抗風(fēng)險能力，不斷提升服務(wù)能力和保障水平，努力滿足參保人基本醫(yī)療保障需求，切實緩解參保人看病難問題。
�。ǘ┗灸繕�(biāo)。
建立資金來源多元化，保障制度規(guī)范化，管理服務(wù)社會化，抗風(fēng)險能力強，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)和可持續(xù)發(fā)展的職工醫(yī)保管理體系。2010年9月底前，制定全市職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作方案，實行全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費比例、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一業(yè)務(wù)規(guī)范、統(tǒng)一信息管理、統(tǒng)一基金核算的職工醫(yī)保制度。
�。ㄈ┗驹瓌t。
1．由單位和個人共同繳納保險費；
2．實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合；
3．與社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；
4．以收定支、收支平衡、略有結(jié)余。
二、基本制度
江門市職工醫(yī)保制度由住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌、特定病種門診醫(yī)療費用補助和個人賬戶構(gòu)成。
三、范圍對象
本市行政區(qū)域內(nèi)所有企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位和城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織（含中央、省和其他外地駐我市單位，以下簡稱單位）及其所屬全部員工（含城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主）、退休人員和領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員應(yīng)當(dāng)依法參加職工醫(yī)保；本市戶籍的靈活就業(yè)人員可以個人身份自愿選擇在戶籍所在地參保。
上述參加職工醫(yī)保的人員簡稱參保人。
四、繳費基數(shù)、比例和征繳辦法
�。ㄒ唬├U費基數(shù)。
繳費單位、繳費個人以參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金的月平均數(shù)為繳費基數(shù)，繳費基數(shù)原則上保持一年不變。參保人上年申報個人所得稅的工資、薪金月平均數(shù)超過最低繳費基數(shù)300％以上部分不計征；低于最低繳費基數(shù)的，按最低繳費基數(shù)計征。最低繳費基數(shù)原則上不低于上年度統(tǒng)計部門公布的全市職工月平均工資的80％，具體金額由市人力資源社會保障局根據(jù)基金收支情況確定后公布。
2011至2013年度，最低繳費基數(shù)采用逐年過渡的辦法進行統(tǒng)一，辦法如下：
2011至2012年度，蓬江區(qū)、江海區(qū)、新會區(qū)、鶴山市統(tǒng)一按2100元執(zhí)行；2011年度，開平市、臺山市、恩平市分別按不低于1620元、1420元、1535元執(zhí)行；2012年度開平市按不低于1900元執(zhí)行，臺山市、恩平市按不低于1750元執(zhí)行。
2013年度，全市統(tǒng)一按不低于2100元執(zhí)行。
�。ǘ├U費比例。
以單位參保的，單位按繳費基數(shù)的6.5%繳納，個人按繳費基數(shù)的2%繳納。
以個人身份（含靈活就業(yè)人員，下同）參保的，達到法定退休年齡前，個人按最低繳費基數(shù)的8.5%繳納；達到法定退休年齡后，個人按最低繳費基數(shù)的6.5%繳納。
（三）征繳辦法。
單位應(yīng)當(dāng)為其所屬全部員工逐月繳納職工醫(yī)保費。職工醫(yī)保費由地稅部門按屬地管理原則按月全責(zé)征收。職工繳納的職工醫(yī)保費在征收個人所得稅前由所在單位從其工資中代扣代繳。職工醫(yī)保費及其利息或者滯納金，按照國家有關(guān)規(guī)定列支。以個人身份參保的，由地稅部門從簽訂扣款協(xié)議規(guī)定的銀行賬戶中扣繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的失業(yè)人員繳費，單位繳費在失業(yè)保險基金中劃轉(zhuǎn)，個人繳費在本人領(lǐng)取的失業(yè)保險金中代扣代繳。領(lǐng)取失業(yè)保險金期滿仍未與用人單位建立勞動關(guān)系的人員，可參照靈活就業(yè)人員參保辦法繳費。
五、職工醫(yī)保待遇
職工醫(yī)保社保年度為每年1月1日至12月31日。參保人在醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的并符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，從職工醫(yī)�；鹬邪匆韵乱�(guī)定支付：
（一）住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌。
參保人發(fā)生住院醫(yī)療費用，按以下辦法支付：
1.起付標(biāo)準(zhǔn)
（1）基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)(含經(jīng)批準(zhǔn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)定點機構(gòu)，下同)和一級（含未定級，下同）定點醫(yī)療機構(gòu)500元；
（2）二級定點醫(yī)療機構(gòu)600元；
（3）三級定點醫(yī)療機構(gòu)900元；
（4）非定點醫(yī)療機構(gòu)1000元。
退休或達到法定退休年齡的參保人，在上述起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上降低100元。
在二、三級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的參保人向家庭病床定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診并建立家庭病床的，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用由參保人個人自付。
2.基金支付比例
在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：基層衛(wèi)生服務(wù)定點醫(yī)療機構(gòu)和一級定點醫(yī)療機構(gòu)為85%，二級定點醫(yī)療機構(gòu)為80%，三級定點醫(yī)療機構(gòu)為75%。
在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，基金支付比例分別是：約定醫(yī)療機構(gòu)為70%，非約定醫(yī)療機構(gòu)為40%。
退休或達到法定退休年齡的參保人，在上述支付比例的基礎(chǔ)上提高5個百分點。
3.基金最高支付限額
基金在社保年度內(nèi)對參保人累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用12萬元（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）。
（二）補充醫(yī)療保險。
補充醫(yī)療保險是指參保人在社保年度內(nèi)累計自付費用（不含起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）超過一定起賠標(biāo)準(zhǔn)的住院醫(yī)療費用再由補充醫(yī)療保險基金給予一定賠付的補助辦法。補充醫(yī)療保險待遇支付范圍按照本方案規(guī)定的醫(yī)療費用支付范圍執(zhí)行。具體補充醫(yī)療保險辦法由市人力資源社會保障部門另行制定，報市政府批準(zhǔn)后組織實施。
1.范圍和對象
凡參加職工醫(yī)保的參保人，統(tǒng)一參加補充醫(yī)療保險，并按規(guī)定享受補充醫(yī)療保險待遇。
2.基金籌集
補充醫(yī)療保險基金按職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的1%比例逐月劃入，采用職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶共同負擔(dān)的方式，其中職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶各按職工醫(yī)保最低繳費基數(shù)的0.5%比例劃入。困難企業(yè)退休人員、按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，參加補充醫(yī)療保險的費用全部由職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入。
補充醫(yī)療保險基金主要用于支付補充醫(yī)療保險規(guī)定的費用。年度內(nèi)，各市、區(qū)補充醫(yī)療保險基金出現(xiàn)不足賠付時，從其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金劃入補足；出現(xiàn)結(jié)余時，劃回其職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金。
3.住院待遇
在社保年度內(nèi)，以參保人住院累計自付費用（不含自費和起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的費用）和范圍內(nèi)費用實際發(fā)生額為依據(jù)，按以下辦法支付：
住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以內(nèi)、累計自付費用5000元（含5000元）以上部分，由補充醫(yī)療保險賠付85%；
住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金最高支付限額以外至范圍內(nèi)費用30萬元（含30萬元）部分，由補充醫(yī)療保險賠付90%。
在非定點醫(yī)療機構(gòu)（約定醫(yī)療機構(gòu)除外）發(fā)生的費用，補充醫(yī)療保險賠付比例在上述比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點。
（三）普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌。
建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌制度。
1.基金籌集
建立普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金，單獨建賬，獨立核算。從職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余中逐月按每人每月12元的標(biāo)準(zhǔn)劃入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金。當(dāng)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金歷年累計結(jié)余不足支付時，由市人力資源社會保障部門另行制定普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金籌集辦法，報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行。
2.個人選定門診定點機構(gòu)
參保人選擇當(dāng)?shù)匾患矣缮鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)公布的普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌定點醫(yī)療機構(gòu)（以下簡稱門診定點機構(gòu)），作為個人門診就醫(yī)的門診定點機構(gòu)，在首次參保繳費時，填寫門診定點機構(gòu)登記表，交個人所選定門診定點機構(gòu)。參保人門診定點機構(gòu)選定后，社保年度內(nèi)不得變更。下一社保年度需變更的，須在本年10至11月辦理變更手續(xù)。未選定門診定點醫(yī)療機構(gòu)或在非選定的醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的，不能享受普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇。
3.基金支付
參保人在門診定點機構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費用，基金支付辦法為：支付比例為50%，每人每月累計最高支付限額為25元（年最高支付限額為300元），當(dāng)月累計未達到最高支付限額，可結(jié)轉(zhuǎn)下月使用，但不能跨年度使用。
參保人經(jīng)本人選定的門診定點機構(gòu)轉(zhuǎn)診（含急診）到本市其他定點醫(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的醫(yī)療費用可按上述基金支付辦法報銷。
（四）特定病種門診醫(yī)療費用補助。
1.特定病種范圍（共20種）
惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異、高血壓Ⅱ期以上、冠心病、肝硬化（失代償期）、慢性病毒性肝炎（乙型、丙型，活動期）、慢性阻塞性肺氣腫、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、糖尿病、帕金森病、精神病、癲癇、腦血管疾病后遺癥（腦栓塞、腦出血和腦梗塞等疾病引起的后遺癥）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、惡性腫瘤（非放療、化療期間）、慢性腎功能不全（不需透析）、珠蛋白生成障礙（地中海貧血或海洋性貧血）、再生障礙性貧血、肺結(jié)核活動期間。
�。�.特定病種門診申請登記管理辦法
參保人申請?zhí)囟ú》N門診待遇必須到二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)（肺結(jié)核活動期間和精神病可到專科醫(yī)院）填寫《江門市基本醫(yī)療保險特定病種門診專用證登記表》并經(jīng)醫(yī)務(wù)科（醫(yī)教科）確認蓋章后，憑二級以上（含二級）醫(yī)療機構(gòu)出具相關(guān)病種的病歷資料或出院小結(jié)、檢查報告結(jié)果原件及復(fù)印件、疾病診斷證明原件以及近期1寸免冠照片一張，到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理登記審核手續(xù)，符合條件的，發(fā)給《特定病種門診專用證》（以下簡稱專用證），參保人從批準(zhǔn)之日起，發(fā)放專用證并享受特定病種門診相關(guān)待遇。
3.特定病種門診待遇支付
參保人因患惡性腫瘤(放療、化療期間)、慢性腎功能不全（需透析）、器官移植抗排異三個病種及與此有關(guān)的疾病，每次在定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的醫(yī)療費用，按住院費用結(jié)算方式由基金按規(guī)定支付，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
上述三個病種以外的特定病種：在定點醫(yī)療機構(gòu)或經(jīng)批準(zhǔn)非定點醫(yī)療機構(gòu)門診就醫(yī)的，基金支付比例為80%。患有單個特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用350元，患有兩個或兩個以上特定病種，每人每月累計最高支付限額為范圍內(nèi)費用500元。當(dāng)月參保人累計未達到最高支付限額，不能結(jié)轉(zhuǎn)下月使用。
肺結(jié)核活動期間須在肺結(jié)核�？品乐伍T診定點醫(yī)療機構(gòu)就診基金才予以支付；精神病須在精神�？崎T診定點醫(yī)療機構(gòu)或定點綜合醫(yī)院精神專科就診，基金才予以支付。
特定病種門診醫(yī)療費用不納入普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌待遇支付范圍。參保人在享受特定病種門診待遇有效期內(nèi)住院的，住院期間不能享受特定病種門診待遇。
（五）個人賬戶。
1.個人賬戶劃入比例
以單位參保的，個人繳費全部劃入個人賬戶。個人賬戶資金根據(jù)參保人實際年齡按不同比例劃入，具體劃入比例（含個人繳費部分）如下:
�。�1）在職年齡段劃入比例
35周歲以下（含35周歲）為本人繳費工資基數(shù)的3%，其中2%為個人繳費部分，1%為單位繳納劃入部分；
35周歲以上至45周歲（含45周歲）為本人繳費工資基數(shù)的3.5%，其中2%為個人繳費部分，1.5%為單位繳納劃入部分；
45周歲以上至退休為本人繳費工資基數(shù)的4%，其中2%為個人繳費部分，2%為單位繳納劃入部分。
�。�2）退休或達到法定退休年齡劃入比例按最低繳費基數(shù)的4%，逐月劃入。
2.個人賬戶管理
個人賬戶實行實賬管理，其資金主要用于個人及其家庭成員看病購藥、健康體檢，支付住院、門診醫(yī)療費用中個人自付和自費部分，為職工本人供養(yǎng)直系親屬繳納城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，但不能提取現(xiàn)金（退休參保人異地定居或參保人死亡除外）或挪作他用。
個人賬戶的醫(yī)療保險費的利息按社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與銀行商定的利率計算，為參保人個人所有。參保人死亡后，個人賬戶余額可以按國家法律規(guī)定繼承，如無繼承人的，轉(zhuǎn)入基金賬戶。
六、統(tǒng)一業(yè)務(wù)操作規(guī)范
�。ㄒ唬┙Y(jié)算憑證。
參保人憑身份證和江門市社會保障卡（以下簡稱社�？ǎ┻M行醫(yī)療費用結(jié)算。社�？ǖ臉颖居墒腥肆Y源社會保障部門制定，管理及制發(fā)工作由各市、區(qū)人力資源社會保障部門負責(zé)，社�？üけ举M由參保人個人支付。
�。ǘ﹨⒈Ｈ酸t(yī)療費用結(jié)算辦法。
1.定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用
�。�1）住院登記。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，必須在入院48小時內(nèi)向醫(yī)療機構(gòu)提交本人社保卡和身份證，并辦理醫(yī)保登記手續(xù)。
�。�2）費用結(jié)算。參保人出院時，應(yīng)按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用，其余的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
2.定點醫(yī)療機構(gòu)門診醫(yī)療費用
參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌或特定病種門診醫(yī)療費用結(jié)算辦法如下：
參保人在辦理門診醫(yī)療費用結(jié)算時，應(yīng)向定點醫(yī)療機構(gòu)提交本人身份證、社�？ɑ�?qū)Ｓ米C，按規(guī)定支付由個人應(yīng)支付的費用，其他醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按有關(guān)規(guī)定結(jié)算。
3.非定點醫(yī)療機構(gòu)門診、住院醫(yī)療費用
在市外長期居住或單位派駐境內(nèi)異地機構(gòu)工作的參保人可選定一至兩家當(dāng)?shù)兀ň幼〉兀┥鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)定點醫(yī)療機構(gòu)作為參保人約定醫(yī)療機構(gòu)。
參保人因轉(zhuǎn)診、急診和急救等原因在非定點醫(yī)療機構(gòu)住院后，應(yīng)在5個工作日內(nèi)，由參保人或家屬向社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理申請備案報批手續(xù)。
參保人在非定點醫(yī)療機構(gòu)或未建立醫(yī)療保險實時結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療或特定病種門診所發(fā)生的醫(yī)療費用，需由個人現(xiàn)金墊付后，分別持以下資料，在2個月內(nèi)到社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷手續(xù)。
參保人辦理住院治療費用報銷時需提交：本人身份證、社�？ā⑨t(yī)院病歷或出院小結(jié)、醫(yī)技類檢查診斷報告（以上資料鑒證原件無誤后留復(fù)印件）、疾病診斷證明書、本次收費匯總清單或明細表、法定的醫(yī)療機構(gòu)住院收費收據(jù)及其他相關(guān)資料。
特定病種門診醫(yī)療費用報銷的需提交：法定的醫(yī)療機構(gòu)門診收費收據(jù)、收費清單或明細表及其他相關(guān)資料。
上述資料需提供原件，其他代件或復(fù)印件無效，資料提供不全的，不予受理報銷手續(xù)。委托其代理人代為辦理的，代理人除攜帶以上有關(guān)資料外，還須攜帶委托書、代理人身份證原件和復(fù)印件。
4.未按規(guī)定辦理或超時辦理報銷、申請備案報批手續(xù)的，發(fā)生的住院醫(yī)療費用，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌在原基金支付比例的基礎(chǔ)上降低10個百分點，補充醫(yī)療保險在原賠付比例的基礎(chǔ)上降低20個百分點。
�。ㄈ┒c醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療費用結(jié)算辦法。
1.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)住院費用結(jié)算，可采用年度預(yù)（決）算、按人頭付費、按病種付費、總額預(yù)付等結(jié)算方式。
2.社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與門診定點機構(gòu)普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的醫(yī)療費用結(jié)算，可采用年度定額包干、總額預(yù)付、服務(wù)單元等結(jié)算方式。
住院醫(yī)療、特定病種門診醫(yī)療費用補助和普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的醫(yī)療費用具體結(jié)算辦法由市人力資源社會保障部門另行制定。
�。ㄋ模┒c服務(wù)機構(gòu)管理。
定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店由市人力資源社會保障局確定，統(tǒng)一發(fā)給定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店資格證書，向社會公布。可委托各市、區(qū)人力資源社會保障局負責(zé)本地區(qū)的定點服務(wù)機構(gòu)確定和日常管理工作。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店簽訂有關(guān)基本醫(yī)療保險服務(wù)范圍、項目、標(biāo)準(zhǔn)、費用定額、費用結(jié)算辦法，以及雙方的責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)等內(nèi)容的協(xié)議書，并共同遵守。
（五）待遇支付管理。
1.單位繳費的參保人，從繳費的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。以個人身份繳費的參保人，從繳費的3個月后（即第4個月1日起，下同）按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇（個人賬戶根據(jù)繳費或補繳情況逐月劃入，下同）。
2.參保單位和個人發(fā)生欠費時，參保人從欠費次月起，停止享受職工醫(yī)保待遇。
連續(xù)欠費3個月內(nèi)（含3個月），補繳欠費后，欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，由統(tǒng)籌基金按本方案規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)予以支付。
連續(xù)欠費超過3個月的，補繳欠費后，欠費期間發(fā)生的職工醫(yī)保待遇，統(tǒng)籌基金不予支付。單位繳費的參保人，從重新繳費的次月1日起按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇；以個人身份參保的，視為中斷，并從重新繳費的3個月后才可重新按規(guī)定享受職工醫(yī)保待遇。
（六）基金不予支付范圍。
1.個人違法行為或因本人故意所導(dǎo)致的醫(yī)療費用，如自殺、自傷（精神病除外）；
2.吸毒、斗毆、酗酒及無證駕駛機動車輛、船舶和航空器、駕駛無牌機動車輛、飲酒后駕駛機動車等違法違規(guī)行為導(dǎo)致傷病的醫(yī)療費用；
3.交通事故、意外事故、醫(yī)療事故等明確由他方負責(zé)的醫(yī)療費用,但因他人違法犯罪、他人責(zé)任的交通事故，經(jīng)司法機關(guān)最終裁判仍無法獲得責(zé)任人賠付者除外；
4.施行美容或者對先天性殘疾進行非功能性矯正或治療的費用；
5.預(yù)防保健、療養(yǎng)費用；
6.在國外或港、澳、臺地區(qū)就醫(yī)的費用；
7.應(yīng)享受工傷保險待遇規(guī)定的費用；
8.國家、省和市有關(guān)規(guī)定不得由醫(yī)�；鹬Ц兜钠渌M用；
9.濫用醫(yī)療資源所發(fā)生的費用；
10.各種不育（孕）癥、性功能障礙的診療項目；
11.妊娠、終止妊娠或生育相關(guān)的醫(yī)療費用（符合計劃生育規(guī)定的異位妊娠除外）。
（七）相關(guān)工作。
1.市人力資源社會保障局負責(zé)制定全市統(tǒng)一的職工醫(yī)保的用藥范圍、診療項目支付范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施支付范圍和市外轉(zhuǎn)診及異地就醫(yī)管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店管理辦法、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店服務(wù)協(xié)議書、參保人就醫(yī)管理、家庭病床管理辦法、特定病種門診管理辦法、特定病種專用證年審制度等辦法。
2.職工醫(yī)保的繳費基數(shù)、繳費比例、待遇支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)、基金支付比例、個人賬戶劃入比例、補充醫(yī)療保險和普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌的基金籌集標(biāo)準(zhǔn)等，可根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定，結(jié)合我市經(jīng)濟社會發(fā)展、醫(yī)療消費水平和基金結(jié)存情況，由市人力資源社會保障局提出調(diào)整方案，報市政府批準(zhǔn)后公布實施。
七、統(tǒng)一信息管理
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)必須統(tǒng)一安裝和使用江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)，定點醫(yī)療機構(gòu)必須建立醫(yī)院信息管理系統(tǒng)，按全市統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險實時結(jié)算工作的要求，與江門市基本醫(yī)療保險結(jié)算系統(tǒng)實現(xiàn)系統(tǒng)連接，實現(xiàn)各項醫(yī)療費用的實時結(jié)算，并實現(xiàn)主要業(yè)務(wù)全程信息化處理，規(guī)范管理，方便群眾。
八、統(tǒng)一基金核算、統(tǒng)一缺口調(diào)劑
職工醫(yī)保實行基金統(tǒng)一核算，分賬管理，基金缺口統(tǒng)一調(diào)劑的管理模式。
�。ㄒ唬┗鸾y(tǒng)一管理。
實行職工醫(yī)�；鸾y(tǒng)一核算前各市、區(qū)歷年結(jié)余的基金經(jīng)審計后全部劃轉(zhuǎn)江門市財政局社會保障基金財政專戶（以下簡稱市社�；鹭斦䦟簦山T市財政局（以下簡稱市財政局）進行分賬統(tǒng)一管理。實行職工醫(yī)保基金統(tǒng)一核算前，各市、區(qū)的職工醫(yī)�；鹑笨�，經(jīng)同級審計部門審計確認后，分別由各市、區(qū)財政彌補，并在基金移交前完成。
（二）基金征收和劃撥。
各市、區(qū)地稅部門每月將實際征收到賬的職工醫(yī)�；穑诖卧�5日前全額劃入同級社會保障基金財政專戶，各級財政于該月8日前劃入市社保基金財政專戶，并附基金劃款明細表。各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)每月10日前，將本地區(qū)職工醫(yī)保待遇支付請款報告送江門市社會保險基金管理局（以下簡稱市社保局）審核，市社保局審核匯總后，向市財政局申請撥款，市財政局根據(jù)請款報告按月劃撥周轉(zhuǎn)金至市社保局支出賬戶，由市社保局劃撥給各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)支出賬戶，確保待遇依時足額發(fā)放。
（三）基金統(tǒng)一調(diào)劑。
建立省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金制度。省級風(fēng)險調(diào)劑金和市級風(fēng)險儲備金分別按職工醫(yī)保當(dāng)期統(tǒng)籌基金總額的0.5%和5%計提，市級風(fēng)險儲備金結(jié)余不得超過當(dāng)期統(tǒng)籌基金收入的20%。省下?lián)芪沂械恼{(diào)劑金統(tǒng)一劃入市級風(fēng)險儲備金，用于全市統(tǒng)一調(diào)劑使用。所屬市、區(qū)職工醫(yī)�；鸪霈F(xiàn)收支缺口的，先由所屬市、區(qū)歷年累計結(jié)余的基金支付。對完成市政府下達當(dāng)年基金征繳任務(wù)的市、區(qū)，歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，不足部分在市級風(fēng)險儲備金中予以調(diào)劑解決，市級風(fēng)險儲備金不足以解決的，由江門市和各市、區(qū)按財政管理體制比例分擔(dān)。對沒有完成市政府下達當(dāng)年基金征繳任務(wù)，或沒有按規(guī)定繳納市級風(fēng)險儲備金，以及未執(zhí)行本方案有關(guān)規(guī)定的市、區(qū)，其歷年累計結(jié)余不足支付基金收支缺口的，由各市、區(qū)財政自行承擔(dān)。
�。ㄋ模┗痤A(yù)、決算制度。
按照政策性、可靠性、完整性和收支平衡的原則，每年由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)會同同級人力資源社會保障、財政、地稅等部門根據(jù)上年度的基金決算情況和當(dāng)?shù)氐墓ぷ饔媱澗幹葡履甓鹊纳鐣ｋU基金預(yù)算（不能編制赤字預(yù)算），經(jīng)當(dāng)?shù)卣夂螅瑘笫猩绫＞址治鰠R總，形成全市的社會保險基金預(yù)算。經(jīng)市人力資源社會保障、財政、地稅三個部門審核，并報市政府批準(zhǔn)后執(zhí)行�；痤A(yù)算調(diào)整需由各市、區(qū)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提出，按照上述程序申報批準(zhǔn)后執(zhí)行。
每個會計年度，各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)按規(guī)定編制社會保險基金年度決算報表和分析報告，并報送上級主管部門和各級政府。如發(fā)現(xiàn)問題的，各級人力資源社會保障、財政部門要針對基金出現(xiàn)的問題及時向當(dāng)?shù)卣岢鼍唧w解決方案和辦法，提高基金運行水平。
職工醫(yī)�；鸸芾磙k法由市人力資源社會保障、財政部門另行制定。
九、新舊職工醫(yī)保制度銜接
（一）過渡性醫(yī)療保險補償費。
1.從2011年1月1日起，參保人達到法定退休年齡、職工醫(yī)保繳費年限（含視同職工醫(yī)保繳費年限）累計滿20年的，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。
2.江門市戶籍達到法定退休年齡或非江門市戶籍在江門市按月領(lǐng)取退休金的參保人，其職工醫(yī)保繳費年限（含視同職工醫(yī)保繳費年限）累計不足20年的，按辦理一次性繳費手續(xù)時最低繳費基數(shù)的6.5%計算，一次性補足差額繳費年限的金額后，可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。一次性補足差額繳費確有困難的，也可由本人選擇在個人養(yǎng)老金賬戶中按本方案規(guī)定的繳費標(biāo)準(zhǔn)逐月代扣代繳，直至累計繳費年限滿20年。
未有改制的國有、縣屬以上的集體單位原固定工以及國家機關(guān)、事業(yè)單位在編人員達到法定退休年齡時，由單位逐月為其繳納過渡性醫(yī)療保險補償費，直至累計繳費年限滿20年，參保人可按規(guī)定終身享受醫(yī)療保險待遇。單位具備能力的，也可一次性補足差額繳費年限的金額。
對已改制并明確在職人員過渡性醫(yī)療保險補償費辦法的，仍按原辦法執(zhí)行。
3.2011年1月1日前，各市、區(qū)已按當(dāng)?shù)匾?guī)定一次性繳足過渡性醫(yī)療保險補償費并達到法定退休年齡和現(xiàn)已享受終身醫(yī)保的參保人，可終身享受醫(yī)療保險待遇。
4.2011年1月1日前，已在臺山市、開平市參保，并在2015年12月31日前辦理退休或因企業(yè)改制已辦理一次性繳費的參保人，其繳費年限按當(dāng)?shù)卦?guī)定執(zhí)行。
（二）繳費年限計算方法。
參保人在本方案實施前參加住院基本醫(yī)療保險的，其住院基本醫(yī)療保險繳費年限與參加職工醫(yī)保繳費年限合并計算。
（三）征收和待遇支付相關(guān)問題。
從2011年1月1日起，全市統(tǒng)一按本方案規(guī)定征收職工醫(yī)保費，原參保人開始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇，住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險、特定病種門診醫(yī)療費用補助的醫(yī)療費用按新年度重新累計。由單位和以個人身份繳費的新參保人，分別從繳費的次月1日和在繳費3個月后開始享受本方案規(guī)定的職工醫(yī)保待遇。
困難企業(yè)退休人員和按不建個人賬戶辦理一次性繳費的參保人，可享受本方案規(guī)定的住院醫(yī)療費用統(tǒng)籌、補充醫(yī)療保險、普通門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌和特定病種門診醫(yī)療費用補助待遇，不享受個人賬戶待遇。
十、工作進度安排
（一）市人力資源社會保障局制定職工醫(yī)保相關(guān)配套文件（2010年9月底前）。
（二）市財政局建立職工醫(yī)�；鹗屑壗y(tǒng)籌財政專戶（2010年9月底前）。
�。ㄈ└魇小^(qū)審計局對本轄區(qū)職工醫(yī)�；疬M行審計，并出具審計報告報送江門市審計局（2011年2月底）。
（四）市社保局完善職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌信息系統(tǒng)調(diào)整（2010年11月底前完成征繳部分的系統(tǒng)調(diào)整，2010年12月底前完成醫(yī)保待遇部分的系統(tǒng)調(diào)整）。
�。ㄎ澹└魇小^(qū)職工醫(yī)�；鹫魇瞻唇y(tǒng)一核算辦法運行，新征收基金全額劃入市社�；鹭斦䦟簦新毠めt(yī)保實行市級統(tǒng)籌（2010年12月）。
�。└魇�、區(qū)職工醫(yī)保歷年結(jié)余劃入市社保基金財政專戶，并實行分賬管理（2011年2月底）。
�。ㄆ撸└魇小^(qū)職工醫(yī)保按本方案規(guī)定支付待遇（2011年1月）。
十一、工作要求
�。ㄒ唬┘訌娊M織領(lǐng)導(dǎo)。
各市、區(qū)政府對本轄區(qū)實施職工醫(yī)保工作負責(zé)，并將職工醫(yī)保工作列入當(dāng)?shù)厣鐣l(fā)展規(guī)劃和年度工作計劃�？h級以上人力資源社會保障部門主管本行政區(qū)域內(nèi)職工醫(yī)保工作，具體負責(zé)本方案的組織實施。
各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)依照國家和省的規(guī)定具體承辦職工醫(yī)保工作。各地要切實加強對職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作的領(lǐng)導(dǎo)，制訂工作計劃，明確工作分工，落實工作責(zé)任，按本方案要求，認真組織協(xié)調(diào)落實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌具體工作。
各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)行政管理辦法待政府機構(gòu)改革后另行研究制定。
�。ǘ┘訌姸讲楹椭笇�(dǎo)。
各級、各部門要切實履行職責(zé)，按計劃、依時推進落實職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作。市政府將對各市、區(qū)、各部門開展完善職工醫(yī)保市級統(tǒng)籌工作情況進行檢查督辦，并將落實情況進行通報，確保按時保質(zhì)完成。
�。ㄈ┘訌姅U面征繳工作。
各市、區(qū)政府要進一步加大職工醫(yī)保擴面征繳工作力度，各有關(guān)部門要協(xié)調(diào)聯(lián)動，提高用人單位參保率和保險費的收繳率，擴大基金來源，保證基金收支平衡、略有增長，進一步增強基金的保障力度，確保職工醫(yī)保待遇按時足額支付。
十二、其它事項
�。ㄒ唬┰毠めt(yī)保有關(guān)規(guī)定與本方案不一致的，按本方案規(guī)定執(zhí)行。公務(wù)員基本醫(yī)療保險和醫(yī)療補助由各地結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H制定。
（二）突發(fā)性疾病流行和自然災(zāi)害等因素所造成的大范圍急、危、重病人搶救的醫(yī)療費用，由當(dāng)?shù)卣C合協(xié)調(diào)解決。參保人因計劃生育及符合國家有關(guān)規(guī)定的健康檢查所發(fā)生的醫(yī)療費用不納入本辦法范圍，由原渠道解決。
�。ㄈ┍痉桨钢小案魇小^(qū)”是指江門市下屬各縣級市和區(qū)；靈活就業(yè)人員是指本市戶籍的16周歲以上、且未達到法定退休年齡（在校學(xué)生和已在外地參保的除外），以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業(yè)的人員。
（四）本方案由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。
�。ㄎ澹┍痉桨笍挠“l(fā)之日起組織實施。
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